原告人：姓名＿＿＿＿＿＿性别＿＿＿出生年月＿＿＿职业＿＿＿民族＿＿＿
    
    　　籍贯或工作单位：＿＿＿＿＿＿＿＿住址：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿　电话：＿＿＿＿
    
    
     被告人：姓名＿＿＿＿＿＿性别＿＿＿出生年月＿＿＿职业＿＿＿民族＿＿＿
    
    　　籍贯或工作单位：＿＿＿＿＿＿＿＿住址：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿　电话：＿＿＿＿
    
     案由：（罪名、赔偿）
    
     诉讼请求：
    
    　　 1、依法追究被告人ΧΧ的刑事责任
    
    　　 2、请求被告人赔偿损失费ΧΧ元。
    
     事实和理由：
    
     （写明整个案件的起因、经过、造成的后果等，并根据法律和法规，列出追究被告人
    
     的刑事责任和要求赔偿的依据。）
    　　　　　　
    
    
    　　　 此致
    
    
     ___________人民法院
    
    　
    　　　　　　　　　　　　　　　　　 刑事附带民事诉讼原告人：__________
    
    
    　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ________年____月___日
    
    
    
     附：本诉状副本　　 份